差額を負担するとき
「保険外併用療養費」によって最先端医療も差額負担で受けられます。
共済組合では、保険が適用されない療養を受けた場合、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険が適用されない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」、「患者申出療養」または「選定療養」は、保険が適用される部分は一般の保険診療と同様に扱われます。これを保険外併用療養費といいます。
※保険外診療分の自己負担（差額負担）は、一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費の対象となりません。
評価療養、患者申出療養と選定療養
保険適用外の療養のうち、評価療養は医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。患者申出療養は高度の医療技術を用いた療養で、患者の申出に基づいて将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。選定療養は特別な療養環境など患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。
※給付割合は、義務教育就学前までは８割、70歳以上75歳未満は８割または７割となります。
保険との併用が認められる保険外の療養
- 評価療養
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- 一定の要件を満たした医療機関における先進医療
- 医薬品の治験にかかる診療
- 医療機器の治験にかかる診療
- 薬価基準に収載される前の承認医薬品の投与
- 保険適用前の承認医療機器の使用
- 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
- 薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用
- 選定療養
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- 差額ベッドへの入院
- 予約診療
- 時間外診療
- 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診
- 200床以上の病院の再診
- 制限回数を超えて受ける診療
- 180日間を超える入院
- 前歯部に金合金などの材料を使用
- 金属床総義歯
- 小児う蝕治療後の継続管理
- 多焦点眼内レンズの支給
- 患者申出療養
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- 国内未承認医薬品等の使用や国内承認済みの医薬品等の適応外使用等
先進医療
安全性や有効性など一定の条件を満たした「先進医療」を受ける場合、保険診療と保険外診療の併用が特別に認められています。先進医療の技術にかかる費用は全額自己負担となりますが、診察など一般の治療と共通する部分は健康保険の給付対象となるため、自己負担が軽減されます。
なお、先進医療の医療技術は、厚生労働省が定めた基準を満たした医療機関でのみ受けることができます。
差額ベッド
入院したときの室料も保険の適用範囲内ですが、個室など普通より条件のよい病室は保険の適用外です。一般によく「差額ベッド」といわれるものです。
なお、次の場合は個室に限らず保険適用外となります。
- １病室の病床数が４床以下
- 病室の面積が１人当たり6.4平方メートル以上
- 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
- 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置
医療周辺サービス
療養の給付と直接関係のない次の医療周辺サービスは、保険外の療養を併用することに該当しません。
例） おむつ代、病衣貸与代、テレビ代、理髪代、クリーニング代、ゲーム機・パソコンの貸出料、患者図書館の利用料、証明書代、カルテ開示の手数料など紹介状なしで大病院等を受診する場合の定額の追加負担について
令和２年４月から、紹介状なしで特定機能病院及び一般病床が200床以上の地域医療支援病院を受診する場合には、原則として初診時や再診時に医療費の自己負担分に加えて、定額の追加負担が必要になります。
追加負担の最低金額は、初診時に5,000円（歯科は3,000円）、再診時に2,500円（歯科は1,500円）となります。
ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、追加負担を必要としないこともあります。
