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保健事業申請書等

 保健事業関係申請書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただきご活用ください。

記入例について

作成上の注意

組合員のみなさまへ

任意継続組合員のみなさまへ

ダウンロードリスト<保健事業関係>

<令和3年度>
令和3年度 人間ドック利用申込みについて・人間ドック利用申請書
令和3年度 PET検査利用申込みについて・PET検査利用申請書
令和3年度 ⼈間ドック・PET検査機関等⼀覧表
令和3年度 婦人ドック等検査項目⼀覧表
<令和4年度>
令和4年度 人間ドック利用申込みについて・人間ドック利用申請書
令和4年度 PET検査利用申込みについて・PET検査利用申請書
令和4年度 ⼈間ドック・PET検査機関等⼀覧表
令和4年度 婦人ドック等検査項目⼀覧表
 
記入例
記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書 記入例
禁煙外来助成金申請書 記入例
禁煙成功証明書 記入例
令和3年度 睡眠検査利用申込みについて・睡眠検査利用申込書  ※令和3年度の睡眠検査利用募集は終了しました。 記入例

ダウンロードリスト(貯金)

  1. 貯金残高証明申請書  (記入例
  2. 貯金解約請求権証明書  (記入例
記入例のみ掲載(複写式のため原本は共済事務担当課においてあります。)
  • 「貯金加入申込書および印鑑届」( 記入例
  • 「臨時積立申込書」(記入例)、 (専用「振込依頼書」(記入例))
  • 「積立変更・中断・復活申込書」(記入例
  • 「貯金払戻(解約)請求書」(記入例
  • 「改印(改姓)届」(記入例
<印刷上の注意>
ファイルメニューから「印刷」を選んだあと、次の2つを設定してから印刷してください。
  1. ページ処理 [ページの拡大 / 縮小] を [なし]にする
  2. [PDF の用紙サイズに合わせて用紙を選択]にチェックを入れる

-このページ及び請求書等のお問い合わせ-
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL028-615-7816

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