資格・調定関係請求書

当共済組合の組合員専用各請求書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただき、ご活用ください。

作成上の注意

• 所属所（所属機関）とは、市役所または役場または一部事務組合となります。
• 所属所長とは、市町村長または一部事務組合長となります。
• 添付書類が必要な請求書等には、申請の際忘れずに添付をお願いいたします。

組合員のみなさまへ

• 下記の請求書等は、すべて所属所長を経由して当共済組合に提出することになりますので、記入例を参考に、必要事項を記入捺印しましたら共済事務担当者へ提出してください。
• 被扶養者の認定は、事由日（出生日・退職日等）より３０日以内に申請してください。３０日を超えた場合は、所属所受付日より認定となりますのでご注意ください。

任意継続組合員のみなさまへ

• 勤務していた元所属所を通さずに、直接当共済組合へご郵送いただいても結構です。

ダウンロードリスト＜資格関係＞

組合員資格を取得したとき 組合員資格取得届書 年金加入期間等報告書（両面）	組合員資格取得届書　記入例 年金加入期間等報告書（両面）　記入例	添付書類 基礎年金番号の確認できるものの写し
組合員資格を喪失したとき （退職及び他の共済組合へ転出など） 組合員異動報告書	組合員異動報告書　記入例	組合員証（ほか発行されている証）とともに提出してください。 ※所属所間異動、組合員種別変更、再任用、派遣職員報告も同じ申告書になります。
住所・氏名・受取銀行口座等の変更したとき 組合員（被扶養者）証記載事項等変更申告書	組合員（被扶養者）証記載事項等変更申告書　記入例	※添付書類は原則必要ありません。（氏名変更の場合は、組合員証を添付してください。）
国民年金被保険者住所変更届（記入例のみ）		被扶養配偶者が住所変更となったときに添付してください。（届書が必要な場合は所属所共済事務担当者へ申し出てください。）
組合員証等を紛失したとき 組合員証等再交付申請書 誓約書	組合員証等再交付申請書　記入例 誓約書　記入例
被扶養者の認定のとき 被扶養者申告書 家庭状況 仕送り申立書（別居の学生の場合のみ） 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書（事業主と雇用関係にあって一時的な収入変動がある場合のみ）	被扶養者申告書　記入例 家庭状況　記入例 仕送り申立書　記入例	添付書類 とともに提出してください。
国民年金第３号資格取得届（記入例のみ）		取得届が必要な場合は、所属所共済事務担当者へ申し出てください。
被扶養者の取消しのとき 被扶養者申告書	被扶養者申告書　記入例	組合員被扶養者証（亡失の場合は 誓約書 ）及び 添付書類 とともに提出してください。
任意継続組合員資格を取得したいとき 任意継続組合員資格取得申出書	任意継続組合員資格取得申出書　記入例	取得と同時に被扶養者の認定または喪失がある場合は、同時に関係書類を提出してください。
任意継続組合員資格を喪失したいとき 任意継続組合員資格喪失申出書	任意継続組合員資格喪失申出書　記入例	組合員証（ほか発行されている証）とともに提出してください。 社会保険等の加入による場合は、新しい保険証の写しを添付してください。 組合員・被扶養者以外の相続人が公金受取口座を選択した場合は「公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書」を添付してください。
公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書	公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書　記入例
マイナ保険証の利用登録を解除したいとき マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 委任状	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書　記入例（本人が申請する場合） マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書　記入例（代理人が申請する場合） 委任状　記入例	組合員・被扶養者以外が代理人として申請する場合は「委任状」を添付してください。

ダウンロードリスト＜調定関係＞

育児休業等掛金免除申出書	育児休業等掛金免除申出書　記入例	育児休業承認請求書の写しを添付してください。
育児休業掛金免除変更申出書	育児休業掛金免除変更申出書　記入例	育児休業承認請求書の写しまたは養育状況変更届の写しを添付してください。
産前産後休業掛金免除（変更）申出書	産前産後休業掛金免除（変更）申出書　記入例	該当の子の出産（予定）日を確認できる書類（母子手帳の写し、妊娠証明書、出生 届受理証明書）を添付してください。
標準報酬育児休業等終了時改定申出書	標準報酬育児休業等終了時改定申出書　記入例
標準報酬産前産後休業等終了時改定申出書	標準報酬産前産後休業等終了時改定申出書　記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書（終了届出書）	養育期間標準報酬月額特例申出書（終了届出書）　記入例	申出者が世帯主の場合はマイナンバーカードの両面のコピー、世帯主以外の場合はマイナンバーカードの両面のコピー及び戸籍謄（抄）本を添付してください。 （マイナンバーカードのコピーが添付できない場合は、マイナンバーが確認できる書類及び身元（実在）確認書類のコピーを添付してください。）

<印刷上の注意>

ファイルメニューから「印刷」を選んだあと、次の2つを設定してから印刷してください。

1. ページ処理　[ページの拡大 / 縮小] を [なし]にする
2. [PDF の用紙サイズに合わせて用紙を選択]にチェックを入れる

－このページ及び請求書等のお問い合わせ－
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL０２８－６１５－７８１６

　　Adobe Readerダウンロードはこちらからどうぞ