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短期給付関係請求書等

短期給付関係請求書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただき、ご活用ください。

作成上の注意

組合員のみなさまへ

任意継続組合員（各種手当金受給中の退職者）のみなさまへ

ダウンロードリスト

様式 記入例 添付書類
組合員または被扶養者が装具（コルセット・小児弱視眼鏡等）を作成したとき、証不携帯で受信したとき
01　 療養費・家族療養費・高額療養費請求書 		記入例
  • 装具作成の場合→装具作成領収書、装具作成にあたっての医師の同意書
  • 証不携帯の場合→診療報酬領収済明細書または診療報酬明細書（レセプト）及び領収書
    ※すべて原本
組合員または被扶養者が出産し、直接支払制度を利用しなかったとき
令和5年4月1日以降の出産
02　 出産費・家族出産費請求書
令和5年3月31日以前の出産
02　 出産費・家族出産費請求書
記入例

記入例
  • 医師または助産師が発行した出生証明書の写しまたは母子手帳の出生届出済証明の頁の写し
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し　※2
  • 直接支払制度を利用しない旨及び保険者名が「栃木県市町村職員共済組合」と記載された合意文書の写し
組合員または被扶養者が出産し、直接支払制度を利用したが、出産費用が給付費用額未満のとき
令和5年4月1日以降の出産
03　 出産費・家族出産費差額請求書
令和5年3月31日以前の出産
03　 出産費・家族出産費差額請求書

記入例

記入例
  • 医師または助産師が発行した出生証明書の写しまたは母子手帳の出生届出済証明の頁の写し
  • 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写し（専用請求書の内容と相違ない旨が記載されています。）　※2
  • 直接支払制度を利用する旨が記載された合意文書の写し
組合員または被扶養者が出産時に受取代理制度を利用するとき
04　 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 		記入例
  • 母子健康手帳の写し（出産予定日を証明する書類）
組合員または被扶養者が受取代理申請を取り下げるとき
05　 出産育児一時金等受取代理申請取下書 		記入例
  • 受取代理申請を取り下げるとき
組合員または被扶養者が死亡したとき
06　 埋葬料・家族埋葬料請求書
公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 		記入例
記入例
  • 埋葬許可証または火葬許可証の写し（被扶養者以外の方が埋葬料を請求する場合は、埋葬（葬儀）に要した費用の分かる書類）
  • 被扶養者以外の方が埋葬料（組合員が死亡したとき）を請求する場合で公金受取口座を選択したときは、「公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書」
07　 受給権放棄申出書 記入例
  • 添付書類として使用します。　※1
組合員または被扶養者が移送されたとき
08　 移送費・家族移送費請求書 		記入例
  • 医師の意見書及び移送に要した費用の証拠書類（領収書）　※すべて原本
組合員が休職したとき（両面印刷をして使用してください。）
09-1　 育児休業手当金請求（変更請求）書（１歳未満）（両面）
09-2　 育児休業手当金請求（変更請求）書（1歳超）（両面）
記入例
記入例
  • 育児休業承認請求書の写し（両親ともに育児休業を取得する場合の特例の場合は配偶者の育児休業承認請求書等の写しも添付）
10　 傷病手当金請求書（両面）

11　 休業手当金請求書（両面）
12　 介護休業手当金請求書（両面）
13　 出産手当金請求書（両面） 		記入例

記入例
記入例
記入例
  • 就労不能が確認できる医師の証明（初回のみ辞令等の証拠書類の写しが必要）
  • 欠勤届の写し
  • 介護休暇届の写し
  • 出産に関する医師又は助産婦の証明
組合員または被扶養者が非常災害等で死亡したとき
14　 弔慰金・家族弔慰金請求書
公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 		記入例
記入例
  • 市町村長または警察署長の証明書、死亡時の状況が確認できる書類（弔慰金の場合は遺族の順位を証明するに足りる書類も必要）
  • 被扶養者以外の方が弔慰金（組合員が死亡したとき）を請求する場合で公金受取口座を選択したときは、「公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書」
組合員または被扶養者が非常災害で住居や家財に損害を受けたとき
15　 災害見舞金請求書 		記入例
  • 罹災証明書（原本）
  • 災害見舞金支給調査書、損害（被害）額の明細、罹災写真等
組合員または被扶養者がマイナ保険証を利用できず医療機関等の窓口での支払額の軽減を希望するとき
16　 限度額適用認定申請書 		記入例
  • 添付書類なし
組合員または被扶養者に係る医療と介護の負担が高額になったとき
17　 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 		記入例
  • 介護保険の自己負担額証明書
組合員または被扶養者が市町村の条例による医療費助成制度に該当したとき（妊産婦、重度心身障害者、ひとり親家庭など）
18　 公費負担受給報告書 		記入例
  • 添付書類なし
組合員または被扶養者が交通事故等にあったとき（第三者行為）
19　 損害賠償申告書
20　 事故状況報告書
21　 同意書 		記入例
記入例
記入例
  • 交通事故証明書（警察署での発行の請求ができます。）

※1　当組合の資格取得以前に加入していた健康保険組合等（以下「資格取得前の健康保険等」という）の資格喪失から埋葬料（家族埋葬料）は３か月以内に、出産費（家族出産費）は６月以内に受給要件が発生した場合、資格取得前の健康保険等からも受給できますが、どちらか一方を選択することとなります。重複して受給することのないよう確認するため当組合へ請求する場合に必要となります。

※2　産科医療補償制度に加入する医療機関の医学的管理下において、在胎週数22週に達した日以後の出産である場合、加入分娩機関から発行された領収・証明書に、所定の印の押印が必要になります。

<印刷上の注意>
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－このページ及び請求書等のお問い合わせ－
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL０２８－６１５－７８１６

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