保健事業申請書等

　保健事業関係申請書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただきご活用ください。

記入例について

• 赤字の部分を記入捺印いただき、緑字の部分は記入上の注意となりますので、記入時の参考にしてください。

作成上の注意

• 所属所名とは、市役所または役場または一部事務組合となります。

組合員のみなさまへ

• 申請書は、すべて所属所を経由して当共済組合に提出することになりますので、記入例を参考に必要事項を記入（捺印）しましたら、所属所の共済事務担当課へ提出してください。

任意継続組合員のみなさまへ

• 勤務していた元所属所を通さずに、直接当共済組合へ郵送していただいても結構です。
• 任意継続組合員及びその被扶養者へのインフルエンザ予防接種助成、禁煙外来助成及び睡眠検査助成はありませんのでご了承ください。

－このページ及び請求書等のお問い合わせ－
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL０２８－６１５－７８１６

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