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資格・調定関係請求書

当共済組合の組合員専用各請求書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただき、ご活用ください。

作成上の注意

組合員のみなさまへ

任意継続組合員のみなさまへ

ダウンロードリスト<資格関係>

組合員資格を取得したとき
組合員資格取得届書
年金加入期間等報告書(両面)
組合員資格取得届書 記入例
年金加入期間等報告書(両面) 記入例
添付書類
  • 基礎年金番号の確認できるものの写し
組合員資格を喪失したとき
(退職及び他の共済組合へ転出など)
組合員異動報告書
組合員異動報告書 記入例 組合員証(ほか発行されている証)とともに提出してください。
※所属所間異動、組合員種別変更、再任用、派遣職員報告も同じ申告書になります。
住所・氏名・受取銀行口座等の変更したとき
組合員(被扶養者)証記載事項等変更申告書
組合員(被扶養者)証記載事項等変更申告書 記入例 ※添付書類は原則必要ありません。(氏名変更の場合は、組合員証を添付してください。)
国民年金被保険者住所変更届(記入例のみ)   被扶養配偶者が住所変更となったときに添付してください。(届書が必要な場合は所属所共済事務担当者へ申し出てください。)
組合員証等を紛失したとき
組合員証等再交付申請書
誓約書
組合員証等再交付申請書 記入例
誓約書 記入例
 
被扶養者の認定のとき
被扶養者申告書
家庭状況
仕送り申立書(別居の学生の場合のみ)
被扶養者申告書 記入例
家庭状況 記入例
仕送り申立書(別居の学生の場合のみ) 記入例
添付書類とともに提出してください。
国民年金第3号資格取得届(記入例のみ)   取得届が必要な場合は、所属所共済事務担当者へ申し出てください。
被扶養者の取消しのとき
被扶養者申告書
被扶養者申告書 記入例 組合員被扶養者証(亡失の場合は誓約書)及び添付書類とともに提出してください。
任意継続組合員資格を取得したいとき
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格取得申出書 記入例 取得と同時に被扶養者の認定または喪失がある場合は、同時に関係書類を提出してください。
任意継続組合員資格を喪失したいとき
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続組合員資格喪失申出書 記入例 組合員証(ほか発行されている証)とともに提出してください。
社会保険等の加入による場合は、新しい保険証の写しを添付してください。

ダウンロードリスト<調定関係>

育児休業等掛金免除申出書 育児休業等掛金免除申出書 記入例 育児休業承認請求書の写しを添付してください。
育児休業掛金免除変更申出書 育児休業掛金免除変更申出書 記入例 育児休業承認請求書の写しまたは養育状況変更届の写しを添付してください。
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 産前産後休業掛金免除(変更)申出書 記入例 該当の子の出産(予定)日を確認できる書類(母子手帳の写し、妊娠証明書、出生 届受理証明書)を添付してください。
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 記入例
標準報酬産前産後休業等終了時改定申出書 標準報酬産前産後休業等終了時改定申出書 記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書(終了届出書) 養育期間標準報酬月額特例申出書(終了届出書) 記入例 戸籍謄(抄)本及び世帯全員の住民票(どちらも原本)を添付してください。
<印刷上の注意>
ファイルメニューから「印刷」を選んだあと、次の2つを設定してから印刷してください。
  1. ページ処理 [ページの拡大 / 縮小] を [なし]にする
  2. [PDF の用紙サイズに合わせて用紙を選択]にチェックを入れる

-このページ及び請求書等のお問い合わせ-
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL028-615-7816

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